游启生医生的科普号

玻璃体腔注药治疗眼底病近来比较风靡，也确实疗效优异，改变了我们一些传统的治疗思路。最近不断有患者提问，关于玻璃体腔注射药物的相关情况，我集中了一下，回答如下：1、玻璃体腔注药（眼内注药）治疗哪些疾病：答：目前用于玻璃体腔注射的药物的主要机理是：在老年黄斑变性等一些列的黄斑疾病，由于各种原因导致了眼内新生血管的生长（脉络膜和视网膜的新生血管），而新生血管很脆，很容易出血、渗漏、水肿，最终导致瘢痕形成，造成失明。抗新生血管生成药物就是要阻止新生血管生长、减少渗出、减轻水肿，从而稳定或提高视力。目前抗血管生成药物应用范围很广：（1）各种原因引起的黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿；)（2）各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）；（3）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats'病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）；（4）视网膜静脉阻塞（视网膜中央静脉阻塞和分支静脉阻塞；（5）新生血管性青光眼等疾病；（6）其他：如Coats病、血管炎、血管瘤等等。2、所用药物有哪些？答：（1）雷珠单抗（Lucentis），已经在中国上市6年。Lucentis已经2006年就已经在美国上市，当年被评为美国的十大卫生新闻。它是一种血管内皮细胞生长因子（VEGF）片段抗体，可以抑制多个VEGF亚型，很多临床试验证明其在治疗老年黄斑变性的治疗效果十分令人振奋。目前已经获得国家批准，在中国上市使用。上面这个表显示，总体来说，打针后视力可以提高，但这是一个平均数，具体到个人，其实也有不提高，甚至视力下降的。要根据病情，如果已经萎缩或瘢痕化了，效果就不好的。雷珠单抗，除了老年黄斑变性，还可以用于治疗糖尿病黄斑水肿（DME)、病理性近视、视网膜静脉阻塞等疾病的治疗，也有很好的疗效。（2）康柏西普（朗沐）。国产。 康柏西普（朗沐，Conbercept）是利用CHO细胞表达系统产生的重组融合蛋白。核心区域由人VEGF受体R1中的免疫球蛋白样区域2，和VEGF受体R2中的免疫球蛋白样区域3和4与人的免疫球蛋白Fc片断经融合而成（分子量约142KD），所以也称为它不是抗体，是VEGF受体融合蛋白，它可以把各种疾病释放的对眼睛有害的VEGF(血管内皮细胞生长因子）捕捉掉，从而治疗疾病。它的特点是不仅针对VEGF 亚型A有作用，对VEGF B，PIGF等其他因子也有作用，因此，是多靶点的抗VEGF药物。治疗的适应证：与雷珠单抗一致。可以互相转换治疗。（3）阿柏西普（Eylea，艾力雅）。美国进口。阿柏西普与康柏西普是一个类型的药物，都是VEGF受体融合蛋白类的抗VEGF药物。其核心区域由人VEGF受体R1中的免疫球蛋白样区域2，和VEGF受体R2中的免疫球蛋白样区域3与人的免疫球蛋白Fc片断经融合而成（分子量约142KD），所以也称为它不是抗体，是VEGF受体融合蛋白，它可以把各种疾病释放的对眼睛有害的VEGF(血管内皮细胞生长因子）捕捉掉，从而治疗疾病。它的特点是不仅针对VEGF 亚型A有作用，对VEGF B，PIGF等其他因子也有作用，因此，是多靶点的抗VEGF药物。治疗的适应证：与雷珠单抗一致。与雷珠单抗互相转换治疗。阿瓦斯丁：是美国FDA批准用于治疗直肠肿瘤等恶性肿瘤的，但由于阿瓦斯丁是血管内皮细胞生长因子的全长抗体，它治疗肿瘤的机理是“饿死”肿瘤，让供应肿瘤的血管萎缩，肿瘤没有了血供，就可能萎缩。由于它的成份与Lucentis相似，所以就有人把它用来治疗黄斑变性等眼内新生血管疾患，取得了比较好的效果。它的最大的好处是价格上便宜很多，但是，由于该药没有眼内注射的适应症，因此，大医院，管理严格的医院一般都不允许使用来治疗眼疾。曲安奈德：是一种激素，其可以辅助治疗眼内新生血管，减轻黄斑水肿，但副作用是白内障和激素性青光眼，尤其青光眼发生率可能在20%以上，有时要手术才能控制眼压。3.眼内注射有哪些副作用和并发症？答：目前来说，眼内新生血管类疾患确实没有特别好的治疗办法，以上所说的抗血管生成药物是目前最好的治疗方法之一（另外就是光动力疗法）。但任何治疗都有其局限性。眼内注射最大的风险就是与注射相关的并发症，如：眼内感染、出血、视网膜脱离。另外，也有人报告有视网膜色素上皮撕裂等并发症。其中最值得重视的并发症是眼内感染，一旦发生感染，后果不堪设想，有可能失明。国外报告发生感染的发生率大概0.01%左右。药物本身的副作用并不大。一般不建议孕妇注射抗血管生成药物。4.注药前的准备及如何注射？答：首先要让医生确定需要才能进行治疗，其次，要弄清楚注射的是什么药物？要了解抗新生血管药物目前在中国没有医保，所以费用不能报销。要了解注射的风险，了解无论是黄斑变性、糖尿病视网膜病变、静脉阻塞均不可能一次治疗成功，需多次注射。术前要签署手术同意书，方可进行注射。有任何疑问，不要急着盲目注射，弄清楚后再进行治疗不迟。拟注射的前3天要滴用抗生素眼药水，如果不能提前3天滴用眼药水，就要密集点眼药水，比如5分钟1次，只有这样才能注射。注射当天最好有人陪同，一般不建议双眼同时注射。手术当天，办理好登记、缴费和签字以后，进入手术室。在手术室内，先眼部消毒，点表面麻醉药，在距角膜缘3.5mm处将药物注入眼内。5. 术后注意事项？答：手术当天晚上可以打开纱布，睡觉前点3-4次抗生素眼药水，当晚不要洗脸。从术后第一天开始，至少连续3天点眼药水，每天至少4次。一般情况术后第二天就可以恢复正常的生活或工作。但如果注射当晚，眼睛疼痛明显、流泪、异物感，可能是因为消毒液对角膜的损伤，角膜上皮剥脱，导致这种情况，这种情况大部分问题不大，24小时可以缓解，如果实在疼痛明显，需要去医院急诊，先用麻药止痛，然后，在对症用药。如果注射，第二天或第三天以后眼睛有明显的眼痛、视物明显模糊、眼红充血等情况，应立即跟医生联系，或当地医院眼科就诊，主要了解有无感染的发生，决不能耽误！！！有的患者注射后眼前有形状不一的漂浮物，这个一般是药物，尤其打了曲安奈德后会比较明显，不用紧张。6.一般需要注射几次？答：没有固定次数。一般“中渗”或称为特发性脉络膜新生血管（特发性CNV）的治疗次数会少一些，但一般也得2-3次。黄斑变性、静脉阻塞、糖尿病视网膜病变的黄斑水肿，一般至少需要3次以上的治疗，因为，象黄斑变性这样的疾病是衰老性疾病，不能断根的，因此，要长期治疗。有的患者只想注射一次，这是没有多大用处的。国外是每月一次，最多已经注射了90多次。我们这里也有注射60多次的（10年），主要是根据眼底、OCT及眼底造影情况而定。注射次数越多，风险就越大，这是这种治疗的弊病。目前有研究缓释装置的，但远没有到临床使用。7.眼内注射抗血管生成药物与光动力疗法（PDT）的关系？答：光动力疗法在国内已经使用7-8了，我们协和医院是最早开展治疗的单位之一，有丰富的治疗经验。PDT在3年前是眼内新生血管唯一的治疗方法，确实有效，可以使新生血管封闭（详细见另文），稳定视力。另外一个最大的好处是基本没有副作用和并发症，缺点是比较贵，做一次17000元左右。眼内注射最大的好处是便宜不少，疗效很不错，但风险要大得多，最怕的就是感染，好在发生率不是很高。目前我们推崇“联合疗法”，就是PDT联合眼内注药治疗眼内新生血管疾病（特别是息肉状脉络膜血管病变），目的是取得更好的疗效的同时，减少PDT或眼内注射的次数，减少费用，减轻家庭多次往返医院的负担，最主要是减少副作用和眼内注射的风险。联合疗法一般是做一次PDT，在PDT之前或之后的3天内，进行1次眼内药物注射，4-6周后来复查，根据需要酌情进行1-5次以上的玻璃体腔注药。8.术后情况（1）术后立即眼前絮状漂浮物：可能是药物在玻璃体内飘动，不要紧张；（2）术后回家照镜子一看，眼睛出血很多，甚至发紫：这可能是注射时碰到小血管出血，这个并不可怕，一般10天左右吸收。（3）手术当天回去眼睛很痛，眼球不能动，眼泪很多，异物感：可能是消毒液的作用，如果确实疼痛不能忍受，则需来医院看看；如还可以忍受，一般次日就能缓解。9.我已经打过几针，甚至还联合了光动力疗法，怎么视力还是没有恢复正常，还有变形和发暗或颜色不正？答：黄斑是我们人眼视觉最重要的部分，司我们的中心视力、色觉、形觉，因此一旦黄斑得了病，影响视功能就很严重。有时因为时间太长，神经组织已经有不可逆的损害，或病变虽然好了，也不出血和水肿了，也就是我们医学上的痊愈了，但留下瘢痕正好在黄斑中央，这样视力肯定不会象没有得过病似的那么好，可能还会有视物变形等，这是就是黄斑疾患的一个弊病。而且，大部分黄斑病变的病因尚未明了，目前的治疗也还是治标，所以还有复发的可能。因此，希望患友们不能太理想化，每个人的病情都不一样，目前的科学还达不到能让大家都十分满意的程度，病情能不急剧恶化，或者还有一定的改善，就应该高兴了，生活中要保持乐观向上的心态。10.青年性黄斑变性（Stargardt病）、视网膜色素变性能不能用抗血管生成药物治疗？答：不能，除非有新生血管生长。这两种疾病有赖于今后基因治疗，或干细胞治疗，目前没有特效方法。11.干性黄斑变性的治疗？答：没有特效治疗方法。建议：多吃蔬菜水果，戒烟，保持合适体重，控制好血压、血脂；出门太阳大戴墨镜；补充叶黄素类药物，但这是保健药品，药店有售，需长期服用。12.其他提醒注意的问题：由于黄斑变性也好，糖尿病黄斑水肿也好，或静脉阻塞也好，是慢性疾病，目前的治疗不能根治，抗VEGF药物治疗，总体来说是控制疾病的发展，需要多次治疗，国外推荐每月注射1次，一年12次左右，国内我们实际临床中，一般先打3次，以后根据需要决定是否需要再打针，这一点一定要清楚，抗VEGF药物治疗决不是“一针灵”。（1）象老年黄斑变性等一些眼底疾患的病因依然不清楚，有的虽然清楚，比如高度近视黄斑变性，但没有办法消除。目前的治疗办法基本上是治表，无法从病根上进行对因治疗，因此，治疗一次，往往不能解决问题，因为病根还在，所以需要多次治疗，也就不足为怪了，但总比没有治疗办法强。另外，疗效跟病变的程度有关系，如果病变时间太长，所造成的视网膜的损伤太大，或者已经瘢痕化，或者黄斑发生了萎缩性改变，则疗效尤其是视力恢复就比较困难。有一些号称能根治黄斑变性的医院或药物，我个人觉得均不可信。（2）网上有很多关于黄斑变性疾病治疗方法，如光动力疗法、Lucentis和Avastin（阿瓦斯丁）的介绍，大家可以在去医院之前先看看，做一点功课，这样就不会太盲目。本文系陈有信 医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病视网膜病变的患者，一旦出现黄斑水肿，视力会明显下降，有的甚至低于0.1。这时候患者就会非常着急地寻求治疗方案。黄斑水肿能治好吗？都有哪些治疗方法？每种治疗方法的疗效和费用又是怎么样的？这些都是患者最想了解的问题。 糖尿病性黄斑水肿能治好吗？ 因为糖尿病本身不能治愈，作为并发症的糖尿病性黄斑水肿治疗也比较困难，到目前为止还没有一种方法能够将所有类型的黄斑水肿彻底治愈。糖尿病对视网膜和脉络膜血管造成的影响已经存在了，并且是不可逆的，那么渗漏就会一直存在，也就是说导致黄斑区的水肿的原因会持续存在。即使经过治疗水肿吸收，也容易复发。另外，治疗方法也可能会损害黄斑区的视网膜而带来风险。比如：在视网膜的其它地方出现了糖尿病视网膜病变，我们可以采取经典的方法治疗——打激光，把病变的区域完全封闭在激光斑范围内；但是，黄斑这个地方比较特殊，光感受器非常多，代谢非常旺盛，耗氧量较高，这些有创的治疗都会损伤光感受器，也就是说治疗本身会使感光细胞丢失，造成视力下降。所以，糖尿病性黄斑水肿的治疗有一定的困难。 治疗糖尿病性黄斑水肿，有哪些方法？ 主要由两种方法：一是激光，这是经典的方法；二是玻璃体腔注药，又以注射抗VEGF药物和糖皮质激素两种药为主。我们国家去年年底颁布了新的糖尿病视网膜病变的治疗指南，其中包括了对糖尿病性黄斑水肿的治疗。指南指出，要针对黄斑水肿不同类型而采取不同的治疗方案。如果是局部的黄斑水肿，能够明确看到有微血管瘤的存在，而且是引起黄斑区的水肿的根源，可以首选激光治疗，将微血管瘤（也就是造成水肿"元凶”）“烫死”，水肿自然就消退了。但不能保证永远不会再出现黄斑水肿，因为糖网不断地进展，对血管造成的影响就会持续存在，可能会再次出现新的血管瘤，导致黄斑水肿。由于激光是有创伤的治疗，对于其他类型的黄斑水肿，比如弥漫性或囊样的黄斑水肿，由于水肿面积较大，所以不适合激光治疗，而且文献报道，对于弥漫性的黄斑水肿，激光治疗的有效率仅有15%~20%。目前国内外的专家共识是首选玻璃体腔注药治疗，常用抗VEGF药物和糖皮质激素。注射的药物没有直接损伤黄斑区感光细胞的副作用，但是也存在与注射相关的其它风险。 临床上，医生也会根据患者的病情而选择激光和玻璃体腔注射联合治疗方案。比如：可以先通过玻璃体腔注射抗VEGF药物，具体的次数根据患者的病情决定；之后再进行黄斑区激光治疗。先注射药物能够让黄斑区水肿尽量消退，剩余一些有微血管渗漏的地方，靠药物不可能消除，可以补充激光治疗。这时需要的激光能量、范围都会低一些，副作用也就小一些。激光和玻璃体腔注药联合治疗，黄斑水肿消退后维持的时间比较长，既可以减轻激光的副作用，也能够尽量减少打针的次数，降低费用，同时也降低打针带来的风险。 除了激光和玻璃体腔注射药物治疗，极少数的糖尿病性黄斑水肿患者需要手术。一般是对于有黄斑前膜的患者，黄斑水肿是由于黄斑前膜对黄斑区的机械性牵拉导致的，可以做手术去除前膜，使黄斑水肿得到缓解。

最近，有位老阿姨糖尿病30年，有家人搀扶着找到我，说是糖尿病视网膜病变导致眼睛出血，需要手术，并指出怎么没有及时进行激光？老人很疑惑，糖尿病还会引起眼睛毛病？我听了也是满脸震惊和惋惜！！ 糖尿病视网膜病变就是糖尿病人长期的高血糖，导致视网膜的毛细血管大量闭塞，视网膜组织广泛的缺血缺氧，从而导致眼底新生血管形成、出血和视网膜牵拉网脱等一系列的严重病变，这就是糖尿病视网膜病变。换句话说，高血糖慢慢地使视网膜血管损害，血液供应降低，无法供给视网膜足够的营养，就是视网膜的营养的供-需失衡了，所以，视网膜缺血缺氧是产生病变的基础。 眼底激光作为糖尿病视网膜病变的一种明确有效的治疗方法，在其治疗史上已经使用了50多年了。临床实践证明，激光治疗的疗效是非常肯定的。接下来，我们一起来了解一下激光到底怎样治疗？激光治疗糖尿病视网膜病变，就是利用激光的光-热效应，使受到激光照射的视网膜组织细胞内的蛋白凝固，产生热凝固作用，组织受到一定程度的破坏。利用这种破坏作用，把缺血严重的视网膜破坏，从减少视网膜的需养(氧)量，改善视网膜营养和氧气的供-需不平衡，以实现有生之年有用视力的保留！ 我们再来说说什么时候需要激光？怎么做？需要做什么准备？ 糖尿病视网膜病变根据严重程度分级，重度非增生性糖尿病视网膜病变，是激光治疗的最佳适应症。也就是一般临床上医生告诉你处于2期3期6期等当中的3~4期病变。如果病变进展到了5期、6期，单纯的激光常常就无法起效了，而且，激光也不可能挽救病变了。因此，是否需要激光治疗，主要根据视网膜缺血缺氧的严重程度和范围决定，而不是单纯看视力的情况。另外，因为激光是破坏性的治疗，我们是有选择的、有针对性地进行激光光凝的。一般选择周边部、毛细血管闭塞严重、视网膜缺血严重的区域进行，周边的视网膜对我们的视力影响小，对于明显影响视力的视网膜黄斑等中央部位，一般不使用激光。 通常，如果进行一个标准的全视网膜激光，医生会告诉您，大概需要分4-5次，为的是减轻治疗过程中的不良反应，尽可能避免因视网膜水肿导致的严重视力下降！ 明白了这些，那我们就很好了解激光之前要做哪些准备了！对了，就是明确视网膜缺血缺氧的程度啦！一般眼底病专业眼科医生会给患者散瞳查眼底，如果有相应的眼底改变，就会建议患者检查全身情况，安排眼底血管造影来明确病变严重程度与范围！！也就是说，眼底荧光造影很重要！！！ 可能您要问了，既然激光治疗糖尿病视网膜病变有效，为什么不对所有糖尿病人都进行治疗呢？ 其实激光治疗属于破坏性治疗，就是我们常说的丟車保帅的做法，有部分病人甚至感觉激光治疗后视力不如治疗前，但其主要目的是为了保留长期的有用视力！在这个丟車保帅过程中，医生就是裁判官，帮大家判断是不是丢，什么时候丢，丢多少的人，所以会告诉大家有局部激光，全视网膜激光，还要求定期复查补充激光等，为的就是让大家尽可能享受比较好的视力和视觉质量！

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1. Farzadfar F, Finucane MM, Danaei G, Pelizzari PM, Cowan MJ, Paciorek CJ, Singh GM, Lin JK, Stevens GA, Riley LM, Ezzati M; Carlos A Aguilar Salinas; Mohannad Al Nsour; Mohamed M Ali; Abdul R Al-Nuaim; Ramachandran Ambady; Fereidoun Azizi; Carlo M Barbagallo; Marco Antonio M Barbieri; Henrique Barros; Leonelo E Bautista; Peter Bjerregaard; Cecilia Bjrkelund; Pascal Bovet; Juergen Breckenk Michael Bursztyn; Antonio Cabrera de León; Hannia Campos; Vincenzo Capuano; Katia Castetbon; Luis Cea; Chih-Jen Chang; Chien-Jen Chen; Jin-Su Choi; Lily Chua; Renata Cífková; Michael C Costanza; Robert W Eggertsen; Alireza Esteghamati; Jian-Gao Fan; Catterina Ferreccio; Hermes J Florez; Nélida S Fornés; F Gerry R Fowkes; Guido Franceschini; Fredrik Frisk; Simona Giampaoli; Luis F Gómez; Juan M Gomez-Zumaquero; Sidsel Graff-Iversen; Ramiro Guerrero Carvajal; Rajeev Gupta; Tine W Hansen; Jun Hata; Jiang He; Victor M Herrera; Suzanne C Ho; Gunilla Hollman Frisman; Nayu Ikeda; Hashem Y Jaddou; Tazeen H Jafar; Mohsen Janghorbani; Michel R Joffres; Jost B Jonas; Othman A Kadiki; Ioannis Karalis; Mika J Kastarinen; Joanne Katz; Omid Khalilzadeh; Young-Ho Khang; Stefan Kiechl; Junji Kobayashi; Rena Kubínová; Tai H Lam; Carlene MM Lawes; Jeannette Lee; Stephen Lim; Hsien-Ho Lin; Xu Lin; Cheng-Chieh Lin; Stefan Ma; David R MacLean; Dianna J Magliano; Toshifumi Mannami; Pedro Marques-Vidal; Juhani Miettola; Juan F Miquel; J Jaime Miranda; Mostafa K Mohamed; V Mohan; Ali Mokdad; Willem F Mollentze; Dante D Morales; Lorenza M Muiesan; Iraj Nabipour; Vinay Nangia; Kjersti A Nerhus; Hannelore Neuhauser; Sang W Oh; Takayoshi Ohkubo; Altan Onat; Myriam Oróstegui; Wen-Harn Pan; Demosthenes B Panagiotakos; Francesco Panza; Valeria MA Passos; Cynthia Pérez; Rafael Pichardo; Hwee Pin Phua; Maria Polakowska; Masoud Rafiei; Roaeid B Ragab; Luiz R Ramos; Kanala KR Reddy; Luis Revilla; Kimmo Ronkainen; Gregory A Roth; Selim Y Sanisoglu; Nizal Sarraf-Zadegan; C Mary Schooling; Bernhard Schwarz; Eglé Silva; Leon A Simons; Vincenzo Solfrizzi; Aryeh D Stein; Jochanan Stessman; Machi Suka; Andrew B Swai; E Shyong Tai; George N Thomas; Margaret Thorogood; Jaakko O Tuomilehto; Nigel Unwin; Stephen Vander Hoorn; Mark P Vanderpump; Stefano Volpato; Lennart X Welin; Johann Willeit; Mark Woodward; Liang Xu; Akira Yamamoto; Xiaoguang Yang; Li-Chia Yeh; Jin-Sang Yoon; Qisheng You; Jian Zhang. National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 3·0 million participants.Lancet. 2011 Feb 12;377(9765):578-86. 2. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, Singh GM, Gutierrez HR, Lu Y, Bahalim AN, Farzadfar F, Riley LM, Ezzati M; Geir Aamodt; Ziad Abdeen; Nabila A Abdella; Hanan F Abdul Rahim; Juliet Addo; Mohamed M Ali; Mohannad Al-Nsour; Ramachandran Ambady; Pertti Aro; Carlo M Barbagallo; Alberto Barceló; Henrique Barros; Leonelo E Bautista; Peter Bjerregaard; Enzo Bonora; Babu V Bontha; Pascal Bovet; Juergen Breckenk Grazyna Broda; Ian J Brown; Michael Bursztyn; Antonio Cabrera de León; Francesco P Cappuccio; Katia Castetbon; Somnath Chatterji; Zhengming Chen; Chien-Jen Chen; Lily Chua; Renata Cífková; Linda J Cobiac; Anna Maria Corsi; Cora L Craig; Saeed Dastgiri; Gonul Dinc; Eleonora Dorsi; Nico Dragano; Adam Drewnowski; Paul Elliott; Anders Engeland; Alireza Esteghamati; Jian-Gao Fan; Catterina Ferreccio; Nélida S Fornés; Flávio D Fuchs; Simona Giampaoli; Luis F Gómez; Sidsel Graff-Iversen; Janet F Grant; Ramiro Guerrero Carvajal; Martin C Gulliford; Rajeev Gupta; Prakash C Gupta; Oye Gureje; Noor Heim; Joachim Heinrich; Tomas Hemmingsson; Victor M Herrera; Suzanne C Ho; Michelle Holdsworth; Wilma M Hopman; Abdullatif Husseini; Nayu Ikeda; Bjarne K Jacobsen; Tazeen H Jafar; Mohsen Janghorbani; Grazyna Jasienska; Michel R Joffres; Jost B Jonas; Ofra Kalter-Leibovici; Ioannis Karalis; Joanne Katz; Lital Keinan-Boker; Paul Kelly; Omid Khalilzadeh; Young-Ho Khang; Stefan Kiechl; Yutaka Kiyohara; Maressa P Krause; Yadlapalli S Kusuma; Arnulf Langhammer; Jeannette Lee; Claire Lévy-Marchal; Yanping Li; Yuqiu Li; Stephen Lim; Cheng-Chieh Lin; Lars Lind; Lauren Lissner; Patricio Lopez-Jaramillo; Roberto Lorbeer; Guansheng Ma; Stefan Ma; Francesc Macià; Dianna J Magliano; Marcia Makdisse; Pedro Marques-Vidal; Roberto Miccoli; Juhani Miettola; J Jaime Miranda; Mostafa K Mohamed; V Mohan; Salim Mohanna; Ali Mokdad; Dante D Morales; Lorenza M Muiesan; Iraj Nabipour; Vinay Nangia; Barbara Nemesure; Martin Neovius; Kjersti A Nerhus; Flavio Nervi; Hannelore Neuhauser; Minh Nguyen; Ayse Emel nal; Altan Onat; Myriam Oróstegui; Hermann Ouedraogo; Demosthenes B Panagiotakos; Francesco Panza; Yongsoo Park; Mangesh S Pednekar; Marco A Peres; Cynthia Pérez; Rafael Pichardo; Hwee Pin Phua; Francesco Pistelli; Pedro Plans; Dorairaj Prabhakaran; Roaeid B Ragab; Olli T Raitakari; Sanjay Rampal; Finn Rasmussen; Josep Redon; Luis Revilla; Victoria Reyes-García; Fernando Rodriguez-Artalejo; Luis Rosero-Bixby; Harshpal S Sachdev; José R Sánchez; Selim Y Sanisoglu; Norberto Schapochnik; Martha S Sereday; Lluís Serra-Majem; Jonathan Shaw; Rahman Shiri; Xiao Ou Shu; Eglé Silva; Leon A Simons; Margaret Smith; Vincenzo Solfrizzi; Emily Sonestedt; Pr Stattin; Aryeh D Stein; George S Stergiou; Jochanan Stessman; Akihiro Sudo; Valter Sundh; Kristina Sundquist; Johan Sundstrm; Martin Tobias; Liv E Torheim; Josep A Tur; Ana I Uhernik; Flora A Ukoli; Mark P Vanderpump; Jose Javier Varo; Marit B Veierd; Gustavo Velásquez-Meléndez; Monique Verschuren; Salvador Villalpando; Jesus Vioque; Mark Ward; Sarwono Waspadji; Johann Willeit; Mark Woodward; Liang Xu; Fei Xu; Gonghuan Yang; Li-Chia Yeh; Jin-Sang Yoon; Qisheng You; Wei Zheng; Maigeng Zhou..National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9·1 million participants.Lancet. 2011 Feb 12;377(9765):557-67.3. Danaei G, Finucane MM, Lin JK, Singh GM, Paciorek CJ, Cowan MJ, Farzadfar F, Stevens GA, Lim SS, Riley LM, Ezzati M; Ziad Abdeen; Charles Agyemang; Mohannad Al Nsour; Mohamed M Ali; Ramachandran Ambady; Carlo M Barbagallo; Alberto Barceló; Sandhi M Barreto; Henrique Barros; Leonelo E Bautista; Peter Bjerregaard; Cecilia Bjrkelund; Simona Bo; Martin Bobak; Enzo Bonora; Babu V Bontha; Manuel A Botana; Pascal Bovet; Juergen Breckenk Monique M Breteler; Grazyna Broda; Ian J Brown; Michael Bursztyn; Antonio Cabrera de León; Edoardo Casiglia; Katia Castetbon; Somnath Chatterji; Zhengming Chen; Chien-Jen Chen; Lily Chua; Renata Cífková; Linda J Cobiac; Richard S Cooper; Rachel S Dankner; Guang-Hui Dong; Paul Elliott; Cihangir Erem; Alireza Esteghamati; Jian-Gao Fan; Catterina Ferreccio; Josélia O Firmo; Nélida S Fornés; Flávio D Fuchs; Linn Getz; Simona Giampaoli; Luis F Gómez; Sidsel Graff-Iversen; Ramiro Guerrero Carvajal; Martin C Gulliford; Prakash C Gupta; Oye Gureje; Tine W Hansen; Jiang He; Joachim Heinrich; Anselm Hennis; Victor M Herrera; Suzanne C Ho; M Mohsen Ibrahim; Nayu Ikeda; Tazeen H Jafar; Michel R Joffres; Jost B Jonas; Raoul M Kamadjeu; Ioannis Karalis; Mika J Kastarinen; Joanne Katz; Paul Kelly; Omid Khalilzadeh; Young-Ho Khang; Stefan Kiechl; Ki Woong Kim; Junji Kobayashi; Rena Kubínová; Yadlapalli S Kusuma; Tai H Lam; Carlene MM Lawes; Cai Le; Jeannette Lee; Xu Lin; Hsien-Ho Lin; Cheng-Chieh Lin; Xiaoqing Liu; Roberto Lorbeer; Stefan Ma; Guansheng Ma; Dianna J Magliano; Marcia Makdisse; Giuseppe Mancia; Jean Claude N Mbanya; Juhani Miettola; Hoang V Minh; J Jaime Miranda; Mostafa K Mohamed; V Mohan; Ali H Mokdad; Dante D Morales; Karen Morgan; Lorenza M Muiesan; Sergio Muntoni; Iraj Nabipour; Vinay Nangia; Hannelore Neuhauser; Toshiharu Ninomiya; Oliviero Olivieri; Ayse Emel nal; Altan Onat; Myriam Oróstegui; Demosthenes B Panagiotakos; Francesco Panza; Mangesh S Pednekar; Cynthia Pérez; Román Pérez-Fernández; Rafael Pichardo; Hwee Pin Phua; Pedro Plans; Neil Poulter; Roaeid B Ragab; Olli T Raitakari; Sanjay Rampal; Josep Redon; Luis Revilla; Rosalba Rojas-Martinez; Selim Y Sanisoglu; Susana Sans; Hedi Schelleman; Ione JC Schneider; Diego Augusto Santos Silva; Eglé Silva; Leon A Simons; Margaret Smith; Suharko Soebardi; Vincenzo Solfrizzi; Aryeh D Stein; George S Stergiou; Jochanan Stessman; Machi Suka; Kristian Tambs; Fikru Tesfaye; Margaret Thorogood; Reijo S Tilvis; Peter Trenkwalder; Jaakko O Tuomilehto; Christophe Tzourio; Stephen Vander Hoorn; Mark P Vanderpump; Monique Verschuren; Jesus Vioque; Sarwono Waspadji; Lars Wilhelmsen; Johann Willeit; Mark Woodward; André J Xavier; Liang Xu; Gonghuan Yang; Li-Chia Yeh; Jin-Sang Yoon; Qisheng You; Maigeng Zhou. .National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5·4 million participants.Lancet. 2011 Feb 12;377(9765):568-77. 4. 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葡萄膜炎一定要个性化治疗。葡萄膜炎是一类疾病的总称，它包含一百多种不同的疾病，比如各种视网膜血管炎、小柳原田病、白塞氏病等等。所以，针对不同类型、不同原因引起的葡萄膜炎，治疗方式是不同的。例如，巨细胞病毒视网膜炎就需要抗病毒药物来控制炎症；如果是类风湿性关节性、红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，就需要用糖皮质激素或免疫抑制剂来治疗。治疗葡萄膜炎，用错药有什么后果？如果葡萄膜炎治疗时用了错误的治疗方式，就和南辕北辙的道理一样，很可能造成灾难性的后果。例如，细菌引起的葡萄膜炎，本身免疫系统就已经无法抵挡细菌的入侵，如果再用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，会使免疫系统抵抗细菌的能力进一步下降，无异于火上浇油。患者的视力可能由数天逐渐下降，变成几小时内迅速下降，患者很快就盲了，严重时可能连眼球都无法保住。如果患者是自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，却采用抗生素或抗真菌药物，虽然不会造成太大的副作用，但是会延误治疗，造成疾病进展。也就是说，葡萄膜炎的治疗首先要明确病因。葡萄膜炎的病因诊断十分重要。引起炎症的罪魁祸首不一样，治疗方法也差别很远。所有怀疑葡萄膜炎的患者，都要进行病因诊断吗？一般要根据多种证据来判断，到底是什么原因引起的葡萄膜炎。这些证据主要包括病史和各种检查、化验等。通过询问病史，能够给大夫提供一个大致的方向。如果患者受了外伤，大夫会怀疑是细菌或者真菌感染引起的；如果患者是免疫力低下的人群，比如艾滋病人群就要怀疑巨细胞病毒视网膜炎，器官移植术后长期口服免疫抑制剂的患者，要考虑眼内炎等。除了病史外，眼科医生还会通过眼部检查来进一步明确诊断，包括裂隙灯和眼底镜检查等。看看病变的部位和形态，结合病程缓急程度来进行综合考虑。例如，细菌引起的葡萄膜炎病情比较急，而真菌引起的相对来说慢一些，并且疼痛感也会轻一些。此外，北京大学人民医院眼科实验室开展了眼内液的检查。通过检测，能够直接找到是哪种细菌、病毒或其他炎症因子等引起的葡萄膜炎，以便对症治疗。目前，这项检查在其他地方是没有开展的。葡萄膜炎的病因诊断还有其它方法吗？除了病史、眼科常规检查和眼内液的实验室检测外，全身的检查和化验也能够帮助大夫判断葡萄膜炎的病因。例如，像梅毒引起的葡萄膜炎，通过血清的梅毒螺旋体的检测就能确诊；结核引起的葡萄膜炎，通常通过拍胸片、结核皮肤菌素实验等也能够确诊。本文系陶勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

葡萄膜炎在整个眼科学科里面，属于相对疑难的疾病，不是所有眼科大夫都有丰富的诊断和治疗经验。对于葡萄膜炎的诊治，即使是经验丰富的大夫，如果没有拿到实验室检测的证据，也会有做出错误判断的情况。每年眼科开全国大会的时候，关于眼病误诊误治的病例报道中，葡萄膜炎首当其冲。比如，肿瘤引起的伪装综合症，虽然在眼部检查看似葡萄膜炎的表现，但实际上并非炎症性疾病，而恶性肿瘤引起的，比如淋巴瘤。这种伪装综合征在没有实验室检测辅助的时候，很难作出准确的判断。所以，即使经验丰富的眼科医生，也还是建议尽量拿到各种检查证据，将误诊误治的比例降到最低。眼内液的实验室检测项目有哪些？目前，眼内液的实验室检测项目主要分为两大类。第一类是各种病原学的检测，判断是病毒、细菌还是真菌等引起的葡萄膜炎。比如巨细胞病毒、EB病毒、水痘带状疱疹病毒的检测；还有基因芯片技术，能够帮助大夫在一个小时之内快速检测出病因。第二类就是免疫指标的检测，包括细胞因子、各类炎症因子和促新生血管生长因子的检测等。具体的检查项目见下图。实验室检测除了明确病因，还有其他作用吗？眼内液炎症因子检测，除了可以帮助大夫判断葡萄膜炎的病因，还能帮助大夫选择更加有效的治疗手段。比如，判断眼底的新生血管是否引起了炎症，以及炎症的程度，来决定用抗新生血管的药还是用抗炎的药，还是两者都要用。葡萄膜炎其实就是眼内的炎症，通过眼内液炎症因子的检测，能够更直观地判断眼内炎症的活动程度，还能判断某种治疗方式是否有效，指导进一步的治疗。比如，炎症因子——白细胞介素8，如果检查结果较高，说明炎症活跃，病情较重；反之，则说明眼内炎症较轻。医生用某一种药物治疗巨细胞病毒视网膜炎一段时间后，如果检查发现炎症因子水平逐渐下降，说明这种治疗方式是正确的，要坚持下去；如果炎症因子浓度不断上升，就说明治疗方式不对路，要及时更正。本文系陶勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

每次面诊，我都会告诉患者复查时间，如果不能按时复查，去其他医生处就医，请以其他医生意见为准，一个患者最好找一个医生复查